NO.40

保险纠纷的近因原则，是指危险事故的发生与损失结果的形成须有直接的因果关系，保险人才对发生的损失承担保险责任的一项原则。实践中，导致受害人发生人身损害或财产损失可能存在单一或多种原因两种情形。依据近因原则，人民法院在裁判保险纠纷时，既要审查事故与损失是否具有法律上的因果关系，又要审查近因是否属于保险合同的责任范围。若事故与损失有法律上的因果关系，系损失产生的近因，且属于保险责任范围的，则保险人须承担保险责任；若事故与损失无法律上的因果关系，不是损失产生的近因，或者虽为近因，但近因不属于保险责任范围的，保险人均无须承担保险责任。

一、近因原则要求致损事故与损害结果间具有法律上的、直接的、必然的因果关系。

案例：姜某以自己为投保人和受益人，以丈夫胡某为被保险人，与某保险公司订立了身故保险金为3万元的终身寿险保险合同。保险合同约定：被保险人因违法、故意犯罪或拒捕、故意自伤、醉酒、斗殴造成人身伤害或身故的，保险公司应免除保险责任。合同生效后，胡某在追讨其借给张某的2万元赌资时，与张某发生口角，被张某用钢管击中头部，经抢救无效死亡。之后，胡某之妻姜某在多次向某保险公司索赔未果的情况下，将某保险公司诉至法院，要求某保险公司承担保险责任，向其给付保险金3万元。

本案的争议焦点是胡某追讨赌资的行为与其身故之间是否存在法律上的因果关系。这就涉及到本文将要讨论的保险业中的一项基本原则——近因原则。对于近因原则，我国现行保险法并没有直接规定，但在司法实践中，近因原则是判断保险人应否应承担保险责任的一个重要标准。所谓近因原则，是指危险事故的发生与损失结果的形成须有法律上的、直接的、必然的因果关系，保险人才对发生的损失承担理赔责任的一项原则。

本案中，胡某的死亡显然不是单一原因所致，而是由追讨赌资和被张某所杀两个原因相继发生导致的。胡某追讨赌资是前因，张某的犯罪行为是后因，这两个原因是相继发生且前后衔接的。那么，追讨赌资的行为和张某的犯罪行为，哪个原因是引起保险事故发生的最直接、最有效、起决定性作用的因素？这就需要用近因原则来判断。本案虽然胡某借给张某赌资具有赌博性质，属于违法行为，但若胡某追讨赌资时，张某如果没有产生杀人的动机，并采取相应的暴力手段，而是如数交付，就不会导致胡某身亡，即张某实施的犯罪行为并不是胡某追讨赌资直接的、必然的结果，也即胡某追讨赌资的行为与其死亡后果仅存在事实上的因果关系，不构成法律上的因果关系。因此，胡某追讨赌资的行为作为前因不具备近因的条件；相反，真正导致胡某死亡的近因则是作为后因的张某实施的犯罪行为。故此，张某的犯罪行为不属于免责范围，保险公司仍应承担保险责任。  

二、保险人的赔偿责任限于近因所致的损失。

保险近因原则要求被保险人危险事故的发生与损害结果之间必须具有法律上的、直接的、必然的因果关系，保险人承担的赔偿责任范围限于承保风险为近因所造成的损失。如果近因属于保险责任范围内，保险人应当承担保险责任，否则，保险人不承担保险责任。

案例：2009年4月17日，陈某满为投保人、被保险人，陈某宾为身故受益人，与某保险公司订立了某意外伤害保险合同，保险费350元，保险金额25万元。保险期间自2009年4月17日零时起至2010年4月16日24时止。2009年10月20日，被保险人陈某满骑自行车回家途中不慎摔倒至路边小河中死亡。次日，受益人陈某宾与保险公司共同委托某司法鉴定中心对陈某满的死亡原因进行鉴定。后出具尸体检验意见书，认定陈某满的死亡原因为冠状动脉粥样硬化（Ⅲ级)性心脏病猝死，饮酒、摔跌或劳累可能导致冠心病发作死亡的诱发因素。陈某宾与保险公司收到尸体检验意见书后均未提出异议。2009年12月2日，陈某宾向保险公司提出保险理赔申请。同年12月28日，保险公司以被保险人陈某满为冠状动脉粥样硬化（Ⅲ级）性心脏病猝死，不符合保险条款规定的给付条件为由，作出了拒绝赔偿的决定。受益人陈某宾遂向法院提起诉讼，要求保险公司给付被保险人意外死亡的保险金25万元。经人民法院审理，判决驳回陈某宾的诉讼请求。判决后，双方当事人均未上诉，判决发生法律效力。

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险事故是保险合同约定的保险责任范围内的事故。陈某满向保险公司投保，保险公司向投保人出具保险单，双方形成了人身保险合同关系。保险合同系投保人与保险人的真实意思表示，内容符合法律规定，投保人、被保险人、保险人、受益人均应遵循保险合同的约定，恪守合同义务。保险合同条款第3条明确约定：“被保险人发生意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致身故的，本公司按保险单所载保险金额给付身故保险金”。该保险条款第19条第3款对意外伤害明确解释为：“被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因使身体受到的伤害”。某司法鉴定中心对被保险人陈某满的死亡原因进行了鉴定，认定陈某满虽有摔倒损伤的事实，但其摔跌损伤较轻，不足引起死亡，陈某满死亡的原因为冠状动脉粥样硬化（Ⅲ级）性心脏病猝死。因此，可以认定陈某满跌倒是其死亡的前因，但不是近因，而冠状动脉粥样硬化（Ⅲ级）性心脏病猝死才是导致其死亡的近因。陈某满心脏病猝死，属于自身疾病导致的死亡，不符合保险合同约定的意外伤害引起的死亡，故陈某满死亡不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，受益人要求保险人给付保险金的请求，不应予以支持。