保险法小讲堂 │未对条款中的医学专业名词履行明确说明义务，保险人可否免责？
2024-06-21
解读
保险法小讲堂
未对条款中的医学专业名词
履行明确说明义务，
保险人可否免责？
NO.45
典型案例
案例要旨
在保险合同中，虽然部分条款未标明为免责条款，但是这些条款实质上具有免除保险责任的功能，即为隐性的免责条款。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。所以，隐性的免责条款同样涉及免除保险人的义务，亦应适用《保险法》第十七条的规定，免责条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
案情简述
2002年5月31日，原告许某某与被告某人寿保险公司苏州分公司签订了一份保险合同，该保险的基本保险金额为16000元。根据该合同第四条的约定，被保险人如果身患心脏病或主动脉手术等重大疾病时，保险人按基本保险金额的2倍支付给被保险人保险金。自签订合同以后，原告每年按约缴纳了保险费。2012年11月20日，原告在苏州大学第一附属人民医院进行了“主动脉辨机械瓣膜置换术”。后原告向被告主张按照保险合同基本保险金额的2倍支付重大疾病保险金。被告则辩称，依据2007年保监会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下文简称《规范》)，原告实施的“主动脉瓣机械瓣膜置换术”不属于本案保险合同的保险责任范围，且保险人对本案保险合同条款尤其是对责任免除条款履行了说明义务，故可以免责。双方发生争议，原告诉至法院。
法院裁判
一审法院认为：
首先，本案争议手术范围判定的依据应当是依照签订合同时有关“主动脉手术”的定义，而非依据2007年《规范》中的有关定义。在2007年保监会颁布了该文件后，在原告每年续费时，被告也未向原告明确告知双方的保险合同应适用该文件。保险合同中的“主动脉手术”释义中的“主动脉”，按照一般人的通常理解，依其名称可认知其所属位置，现原告认为主动脉瓣包含在主动脉之中，依通常情形该理解也应能成立。其次，保险人在合同签订时未能按照医学上的专业解释向被保险人就“主动脉手术”不包含“主动脉瓣机械瓣膜置换术”作出提示及明确说明。据此，一审法院判决：被告支付给原告保险金32000元。
被告不服，提起上诉。
二审法院认为：
驳回上诉，维持原判。
案例评析
本案的主要问题是判断“主动脉手术”释义中除外条款的效力问题。在保险合同中，部分条款虽未标明为免责条款，但是这些条款实质上具有免除保险责任的功能，即为隐性的免责条款，隐性的免责条款同样涉及保险人的义务免除，亦应适用《保险法》第十七条的规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
具体到本案中，涉案保险合同约定的“主动脉手术”作为保险责任内涵的“重大疾病”范畴，对主动脉手术的解释中有除外情形的，即为免除或限制保险人责任的情形，该类条款应视为隐性免责条款，保险人未作提示或者明确说明的，不产生效力，故保险人应对“主动脉手术”的除外情形进行明确说明。根据医学专业解释，“主动脉瓣机械瓣膜置换术”不属于“主动脉手术”，但一般人并不具备医学专业知识，对该种解释方法并不了解。作为一般人的普通理解，不能当然得出“主动脉手术”不包含“主动脉瓣机械瓣膜置换术”的结论，故保险人应在投保时将对于“主动脉手术”的释义所可能引起责任免除或限制的解释方法及结果向投保人予以明确说明。而实际上，关于“主动脉手术”的释义涉及除外情形，保险人不仅未在保险条款的正文予以明确，反而用比保险条款正文更小更细的文字进行解释，故难以认定保险人已尽到提示及明确说明的义务。
另外，在本案中，保险人援引《规范》来证明“主动脉瓣机械瓣膜置换术”不属于“主动脉手术”，但是该文件颁布于2007年，而案涉合同签订于2002年，因此该文件的公示效力也不能追溯适用于2002年的合同。因此，案涉的隐性免责条款不能对保险人发生免责效力，保险人应承担保险责任。
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作者介绍
作者简介
牛 铭 律师
华炬律师，法学硕士，太原市迎泽区人民法院特邀调解员、山西省消费者权益保护联合会律师服务团成员、山西广播电视台特约嘉宾，曾受聘为中国银行保险监督管理委员会山西监管局特邀廉政监督员、山西省保险行业协会反保险欺诈委员会委员及自律检查组成员，具有银行、证券等多项金融业从业资格，获得中国人民银行认证的反洗钱培训合格证。牛铭律师先后就职于大型金融国企及律师事务所，拥有十余年的公司风控、法务及律师从业经验，具有扎实的法律知识与丰富的实务能力，主要致力于金融、保险、合同及企业风控等方向的研究与实务。
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文 / 牛 铭
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