侵权与保险法律小讲堂 │保险合同格式条款限定被保险人治疗方式的无效

保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。

2009年7月30日，王玉国与中国人寿保险楚州支公司（以下简称人寿公司）签订《康宁终身保险合同（2007修订版）》，保险金额2万元，第五条第一款约定，被保险人于合同生效之日起180日后，初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金的二倍给付重大疾病保险；第二十三条重大疾病的名称及定义如下：“10主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内”。王玉国按约缴纳2009年、2010年两期保费共计4600元，后于2011年2月12日经淮安市第一人民医院确诊为主动脉夹层（Stanford B型），同年2月17日至3月4日在江苏省人民医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术（微创介入手术，未开胸或开腹）。术后，王玉国向人寿公司主张保险金。人寿公司以王玉国所患疾病及手术不符合合同约定的保险责任范围，即王玉国所患疾病不属于双方保险合同约定的主动脉疾病赔付情形，合同中约定的给付情形是：实际实施了开胸或开腹手术的主动脉疾病，由此拒绝承担保险赔付责任。双方未协商一致，王玉国将人寿公司诉至人民法院。

案件受理后，经申请，法院委托江苏省人民医院司法鉴定所对王玉国申请的“1.王玉国所患的主动脉夹层（Stanford B型）是否属于主动脉疾病；2.主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否比中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007修订版）第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低；3.主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否属于中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007修订版）第23条第10款约定的主动脉手术；4.患者的病情是否更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，是否属于主动脉修补范畴”等事项进行了鉴定，该所于2012年6月11日作出了省人医司鉴所法医临床〔2012〕鉴字第087号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：“王玉国所患的主动脉夹层（Stanford B型）属于主动脉疾病；主动脉夹层覆膜支架隔绝术比中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007修订版）第23条第10款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低；主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，但其无需实施开胸进行；患者的病情更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术，属于介入主动脉修补范畴”。2012年7月10日该所作出答复：“1.随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展。许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代。被鉴定人王玉国所患疾病为主动脉夹层（Stanford B型），该病患更适合用介入的方法行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。对其实施的主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术，属于介入主动脉修补范畴，相对于传统的开胸手术，具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的优点，目前已取代了传统的开胸手术。2.对照委托方提供的中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款（2007修订版）第23条第10款规定“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术……”，被鉴定人接受的主动脉夹层覆膜支架隔绝术为主动脉手术，本术式与开胸手术虽途径不同，但目的一致，因其无需实施开胸，故创伤更小。本所用法医学及临床医学知识理解主动脉手术之本意为治疗主动脉疾病，治疗采用创伤小、死亡率低、并发症发生率低的方法为合理行为，新的术式取代旧的术式是科学的进步，具体手术途径非本条款的核心内容。3.本所鉴定主张已表达明确，本案矛盾焦点为保险条款滞后于目前医学技术所致”。

一审法院审理认为：原、被告之间签订的康宁终身保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效，双方均应依约行使权利、履行义务。本案中，双方对保险合同关系的存在以及原告所患疾病属于主动脉疾病均无异议，争议焦点在于：原告未接受开胸手术，而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术（微创介入手术），该治疗方式是否属于合同约定的保险责任范围。

根据保险合同第二十三条第10款对“主动脉手术”的定义，该条款系对医疗术语的解释和描述，旨在明确保险责任范围。其中指明“主动脉手术”是为治疗主动脉疾病而实施的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉（不含分支血管）。据此，胸主动脉和腹主动脉疾病本身属于合同约定的重大疾病保险责任范围。本案中，根据江苏省人民医院司法鉴定所的鉴定意见及答复函，原告所患主动脉夹层（Stanford B型）属于主动脉疾病，符合上述保险责任范围。

合同第二十三条第10款中关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”的内容，并非对疾病症状的解释与描述，而是对疾病治疗方式的限制，实质上排除了被保险人对治疗方式的自主选择权。按通常理解，重大疾病并不与某种具体治疗方式必然挂钩。被保险人身患重大疾病时，通常会结合自身病情，选择创伤更小、死亡率更低、并发症更少、恢复更快的治疗方式，而不会为了获得保险金而刻意选择保险人限定的开胸或开腹手术。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利、免除自身保险责任，依据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该限制性条款应认定为无效。

此外，重大疾病的保险期间通常较长甚至终身，而医学技术不断进步，外科手术已向微创化发展，许多传统开胸或开腹手术已被腔镜、介入等更先进的手术方式所取代。保险人以投保时所设定的治疗方式来限定被保险人患病后应当采取的治疗方式，不符合医学发展规律。因此，保险公司不能以被保险人未选择合同指定的治疗方式为由拒绝承担保险责任。

人寿公司不服，提起上诉。江苏省淮安市中级人民法院经审理认为：2009年7月30日，人寿公司与王玉国签订的保险合同系其真实意思表示，且未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。双方均应按照保险合同约定履行相应的义务。关于争议焦点：1、因双方签订的康宁终身保险合同（2007修订版）保险条款第二十三条是人寿公司以限定治疗方式来限制王玉国获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据我国《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款无效，且人寿公司对王玉国所患疾病属于主动脉疾病并无异议。人寿公司称王玉国所患疾病不属于保险合同赔付保险金情形的上诉理由不能成立，不予采信。2、人寿公司认为江苏省人民医院作为治疗机构就不能作为司法鉴定机构，没有法律依据，且双方当事人也都认同鉴定机构是双方当事人共同选择确定。综上，人寿公司的上诉理由不能成立，不予采信。一审法院认定事实清楚，判决并无不当，应予维持。

牛铭，法学硕士，华炬律所律师、税务师、企业合规师、华炬律所侵权与保险法律服务中心发起人、太原市迎泽区人民法院特邀调解员、山西省消费者权益保护联合会律师团成员、山西省福利养老机构联合会服务律师、山西老年大学服务律师、山西广播电视台特约嘉宾，曾受聘为原中国银行保险监督管理委员会山西监管局特邀廉政监督员、山西省保险行业协会反保险欺诈委员会委员及自律检查组成员，具有银行、证券等多项金融业从业资格，获得中国人民银行认证的反洗钱培训合格证。

牛律师先后就职于大型金融国企及本区域大型律师事务所，拥有企业合规风控及律师行业十六年的从业经验。执业以来，牛律师专注于民商、侵权、企业风控等方向的研究与实务，常年为多家企业提供专业的法律服务，具有扎实的法律知识与丰富的实务经验。

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